Załącznik Nr 1
do Zasad ponownego wykorzystywania informacji publicznej 
 w Powiatowym Centrum Pomocy Rodzinie w Radomiu                

WNIOSEK
o ponowne wykorzystywanie informacji publicznej
	
Nazwa podmiotu zobowiązanego1):

	 
	
I. Informacje o wnioskodawcy
	
ð I.A. Wnioskodawca
Imię i nazwisko/nazwa:
	 ð I.B. Pełnomocnik
Imię i nazwisko:

	 

	 

Adres zamieszkania lub siedziby (albo adres do korespondencji, jeżeli jest inny niż adres zamieszkania lub siedziby), a w przypadku doręczenia drogą elektroniczną dodatkowo adres poczty elektronicznej:
	 Adres zamieszkania (albo adres do korespondencji, jeżeli jest inny niż adres zamieszkania), a w przypadku doręczenia drogą elektroniczną dodatkowo adres poczty elektronicznej:

	 

	 

Numer telefonu (opcjonalnie):
	 Numer telefonu (opcjonalnie):

	 

	 

	 
	
II. Zakres ponownego wykorzystywania udostępnianej informacji publicznej
Na podstawie art. 23g ust. 2 ustawy z dnia 6 września 2001 r. o dostępie do informacji publicznej (Dz. U. Nr 112, poz. 1198, z późn. zm.2)) wnoszę o:
	
ðII.A.  udostępnienie informacji
	 Zakres informacji publicznej, której dotyczy wniosek:
	
publicznej w celu jej ponownego wykorzystywania

	

	
ðII.B.  przedstawienie oferty zawierającej warunki ponownego wykorzystywania informacji publicznej lub wysokość opłat, o których mowa w art. 23c ust. 1 ustawy z dnia 6 września 2001 r. o dostępie do informacji publicznej, albo zawiadomienie o braku ograniczenia warunkami jej ponownego wykorzystywania3)
	 Zakres informacji publicznej, której dotyczy wniosek:

	 
	
	 Źródło oraz miejsce publikacji warunków ponownego wykorzystywania w przypadku informacji pozyskanej z Internetu podać adres dostępu):

	 

	 Format danych informacji publicznej, której dotyczy wniosek:

	 

	 
	
III. Cel ponownego wykorzystywania informacji publicznej
	
ð cel komercyjny
	 ð cel niekomercyjny
	
IV. Sposób i forma przekazania informacji publicznej w celu jej ponownego wykorzystywania
	
IV.A. Sposób przekazania informacji4):
	 ð odbiór osobisty,
	 ð przesłać pocztą,
	 ð przesłać środkami komunikacji elektronicznej
	
IV.B. Sposób przygotowania informacji (nie dotyczy komunikacji elektronicznej):
	
ð kopia na papierze,
	 ð płyta DVD,
	 ð płyta CD,
	 ð inny nośnik (podać jaki):

	

	 

	
IV.C. Forma przekazania informacji:
	 ð tekst,
	 ð obraz/grafika,
	 ð dźwięk (nie dotyczy wydruku),
	 ð audiowizualna (nie dotyczy wydruku)
	
IV.D. Format danych dla informacji w postaci elektronicznej (w przypadku niewskazania formatu informacja zostanie przekazana w formacie źródłowym)5):

	

	 
	 	
Miejscowość i data sporządzenia wniosku
	 Podpis wnioskodawcy/pełnomocnika

	 

	 

	
miejscowość
	 data

	

	
1)	Podmiot, o którym mowa w art. 23a ust. 2 ustawy z dnia 6 września 2001 r. o dostępie do informacji publicznej (Dz. U. Nr 112, poz. 1198, z późn. zm.).
2)	Zmiany wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2002 r. Nr 153, poz. 1271, z 2004 r. Nr 240, poz. 2407, z 2005 r. Nr 64, poz. 565 i Nr 132, poz. 1110, z 2010 r. Nr 182, poz. 1228 oraz z 2011 r. Nr 204, poz. 1195.
3)	Dotyczy wnioskodawcy, który posiada informację publiczną i zamierza ją ponownie wykorzystywać, lub wnioskodawcy, który zamierza wykorzystywać informację publiczną na warunkach innych niż zostały dla tej informacji określone.
4)	Wybór sposobu przekazania dotyczy także ewentualnej decyzji administracyjnej wydanej w wyniku negatywnego rozpatrzenia wniosku (adres poczty elektronicznej zostanie w takim przypadku wykorzystany w celu wskazania adresu elektronicznego, z którego adresat może pobrać decyzję i pod którym powinien dokonać potwierdzenia doręczenia dokumentu) albo oferty zawierającej warunki ponownego wykorzystania informacji publicznej, albo zawiadomienia o braku ograniczenia warunkami jej ponownego wykorzystywania.
5)	Format zgodny z wymogami określonymi w przepisach wydanych na podstawie art. 18 ustawy z dnia 17 lutego 2005 r. o informatyzacji działalności podmiotów realizujących zadania publiczne (Dz. U. Nr 64, poz. 565, z 2006 r. Nr 12, poz. 65 i Nr 73, poz. 501, z 2008 r. Nr 127, poz. 817, z 2009 r. Nr 157, poz. 1241, z 2010 r. Nr 40, poz. 230, Nr 167, poz. 1131 i Nr 182, poz. 1228 oraz z 2011 r. Nr 112, poz. 654, Nr 185, poz. 1092 i Nr 204, poz. 1195).